후원금(CMS 출금자동이체)신청서

✜ 신청서는 e-메일 saemmulhospice@gmail.com / 팩스 031-329-2989 / 우편 / 핸드폰 010-7149-5827로 보내주세요.
■ 단체명 : 샘물호스피스선교회(142-82-62228) 대표 : 원주희 ■ 자동이체 신청 내용 (후원인 기재란)
구 분		후 원 인				후원인 연락처		( ) -
		후 원 금 액				출 금 일		매월5,10,15,20,25,일중택 ( )일 미납시 재출금
CMS 은행계좌 자동이체		은 행				계 좌 번 호
		예 금 주				예금주생년월일 / 사업자(고유)번호
		예금주와의 관계				예금주 휴대전화번호		( ) -
주 소		[ 샘물소식지 받기 원하시는 경우]
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[출금이체 동의여부 사실 통지 안내] CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메시지로 고객의 출금이체 동의여부 사실을 통지할 수 있습니다.
20 년 월 일
후 원 인			(인)또는서명		예 금 주		(인)또는서명
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샘물호스피스선교회 17180, 경기도 용인시 처인구 백암면 고안로 51번길 112-25 전화: 031) 329-2999 FAX: 031) 329-2910 홈페이지: www.hospice.or.kr / 대표 이메일: saemmulhospice@gmail.com

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